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29 noviembre 2014

Trastornos Alimentarios en Pediatría

A pesar de su alta prevalencia, la morbi-mortalidad asociada, y las opciones de tratamiento disponibles, los trastornos de la alimentación (TAs) continúan siendo sub-diagnosticados por los profesionales pediátricos.
Muchos adolescentes no reciben tratamiento, no se recuperan, o logran sólo una recuperación parcial. Este artículo aporta una actualización de la literatura sobre los TAs en niños y adolescentes, con información sobre anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN), y otros trastornos asociados.




Los TAs pediátricos son más comunes que la diabetes tipo 2, y la epidemiología es cambiante, con tasas más altas de TAs en niños más pequeños, varones, y grupos minoritarios. La prevalencia de la AN a lo largo de la vida es del 0,5% al 2%, con una edad pico de inicio entre los 13 y los 18 años. La AN tiene una tasa de mortalidad de al menos 5% a 6%, una tasa de mortalidad más alta que la de cualquier enfermedad psiquiátrica. La prevalencia de la BN a lo largo de la vida es superior, entre el 0,9% y el 3%, con una mayor edad de inicio (16 - 17 años). Aunque las tasas de mortalidad en la BN se estiman en aproximadamente 2%, el riesgo de suicidio y de intento de suicidio en la BN es mucho más alto.
En base a los criterios de la cuarta edición del DSM, la mayoría de los adolescentes fueron diagnosticados con Trastornos de la Alimentación No Especificados (TANEs), un grupo de trastornos heterogéneos compuesto principalmente por casos de AN o BN subliminares. La prevalencia estimada de los TANEs en adolescentes es del 4,8%. Las tasas de complicaciones médicas en los TANEs son similares a las de los trastornos con umbral completo. Aunque la mayoría de los diagnósticos de TAs se realizan en mujeres, los varones han representado el 10% de los casos de TAs durante los últimos años, con algunos estudios reportando hasta un 25% de casos en hombres.
Por otra parte, los pacientes más jóvenes con diagnóstico de TAs tienden a ser varones, con una relación mujer: hombre de 6 a 1, en comparación con una relación de 10 a 1 en adultos.

Las conductas dietarias son un factor de riesgo para el desarrollo de un TA y son altamente prevalentes; 50% de las niñas y 25% de los varones reportaron haber hecho dieta durante el último año.
Además, el 30% de las niñas y el 15% de los niños tenían comportamientos alimenticios desordenados lo suficientemente graves como para justificar una evaluación médica, y el 9% de las niñas y el 4% de los niños informaron de vómitos diarios auto-inducidos.

Etiología
La etiología exacta de los TAs es desconocida; se piensa que existe una interfaz entre la predisposición genética y biológica, las influencias ambientales y socioculturales y los rasgos psicológicos.

Presentación clínica
La adolescencia es un período crítico del desarrollo y una ventana de vulnerabilidad durante la cual se pueden desarrollar los TAs. El desarrollo físico y cognitivo explosivo que se produce durante este período presta a diferencias sustanciales en la presentación de los TAs en niños y adolescentes.

Los pediatras son con frecuencia los profesionales de primera línea que diagnostican estos trastornos.

Un TA debe ser sospechado en un paciente de cualquier peso que se presenta con pérdida de peso, retraso en el crecimiento o retraso puberal inexplicable, conductas alimentarias restrictivas o anormales, vómitos recurrentes, ejercicio excesivo, problemas para aumentar de peso o preocupaciones por la imagen corporal.

Además, los profesionales deben evaluar a todos los pacientes en busca de conductas de alto riesgo, tales como dieta o ejercicio excesivo, y seguir sus trayectorias de crecimiento y el IMC para evaluar una posible pérdida de peso o una inadecuada ganancia de peso.
Si se sospecha un TA, es importante obtener una historia médica, familiar y social integral y una revisión completa de los sistemas y llevar a cabo un examen físico completo para evaluar la presencia de estigmas físicos y de complicaciones médicas asociados a los TAs.
La obtención de la historia a partir del paciente y del cuidador (s) es importante; aunque se recomienda un tiempo a solas con el adolescente, la historia del cuidador (s) puede ser crucial para dilucidar conductas o cogniciones que el adolescente puede no reportar. Además, los profesionales deben considerar siempre un diagnóstico diferencial completo a la hora de evaluar a un paciente con un potencial TA.

Cuestionario SCOFF
1. ¿Se siente usted enfermo porque se siente incómodamente repleto?
2. ¿Le preocupa haber perdido el control sobre la cantidad que come?
3. ¿Ha perdido recientemente más de 14 lb/6,3 kg en un período de 3 meses?
4. ¿Cree usted que está gordo cuando otros dicen que es demasiado delgado?
5. ¿Usted diría que la comida domina su vida?

Un punto por cada "sí"; una puntuación ≥ 2 indica un probable caso de anorexia o bulimia nerviosa.

Complicaciones
Las complicaciones cardíacas son frecuentes.
Pueden ocurrir complicaciones gastrointestinales secundarias a desnutrición, vómitos, o atracones.
Las alteraciones electrolíticas se producen en los pacientes que incurren en vómitos, abuso de laxantes o uso de diuréticos, siendo las más frecuentes la hipokalemia y la hipofosfatemia.
Complicaciones endocrinológicas
Los adolescentes con TAs también tienen riesgo de reducción de la densidad mineral ósea principalmente debido a una ingesta nutricional deficiente, al IMC bajo, y a la reducción de la masa grasa. Los pacientes con TAs pueden desarrollar deshidratación e insuficiencia renal debido a la severa restricción de fluidos o a los vómitos.
Alteraciones hematológicas
La desnutrición afecta significativamente el cerebro de niños y adolescentes debido a los cambios dinámicos que ocurren en el desarrollo cerebral cognitivo y estructural durante ese período.
Las comorbilidades psiquiátricas son comunes en los TAs. Los trastornos más frecuentes son la depresión, la ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrés postraumático, los trastornos de la personalidad, los trastornos de abuso de sustancias, y las conductas auto-lesivas.

Modalidades de tratamiento
En 1995, la Sociedad de Medicina para Adolescentes emitió un comunicado refiriendo que el umbral de tratamiento para los adolescentes con TAs debía ser bajo debido a los efectos potencialmente irreversibles de los TAs en el crecimiento y el desarrollo, al riesgo de mortalidad, y a la evidencia de que el tratamiento temprano mejora los resultados.
Los niños y adolescentes son derivados para tratamiento ambulatorio, hospitalización parcial, programas residenciales, o internación según la gravedad y la duración de la enfermedad, las consideraciones de seguridad, y las preferencias familiares.
En general se prefiere el tratamiento de los pacientes en el hogar, pero otros modelos de atención pueden ser necesarios y apropiados.

Objetivos de la recuperación
Aunque existen diferentes métricas para la recuperación en la literatura, la mayoría coincide en que la recuperación conductual incluye la normalización de los patrones de alimentación y el retorno a la flexibilidad en el comer. La recuperación psicológica incluye la mejora de la autoestima y el apropiado funcionamiento interpersonal, psicosocial y ocupacional acorde a la edad.
El peso y la forma corporal ya no deberían tener una influencia indebida en la autoevaluación, y el crecimiento normal y los patrones púberes se restauran.
La recuperación física incluye la restauración completa del peso, el retorno de la menstruación y/o de la progresión de la pubertad, el crecimiento lineal si era esperable, y la inversión de la mayoría o de todos los daños orgánicos. La recuperación nutricional implica alcanzar un peso objetivo y la posibilidad de comer una dieta variada y equilibrada, pero es importante recordar que un "peso de mantenimiento" es a menudo inadecuado en poblaciones pediátricas. Los niños y adolescentes continuarán creciendo y desarrollándose a lo largo de la pubertad y la adultez joven.

Conclusiones
Los TAs en niños y adolescentes son prevalentes y tienen consecuencias médicas y psicológicas graves, y los niños y adolescentes tienen aumentado el potencial para complicaciones a largo plazo.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
FUENTE: Intramed